顿别肠濒补谤补肠颈贸苍 de Malta de la AMM sobre las Personas en Huelga de Hambre
Adoptada por la 43陋 Asamblea M茅dica Mundial Malta, noviembre 1991
y revisada su redacci贸n por聽la 44陋 Asamblea M茅dica Mundial Marbella, Espa帽a, septiembre 聽1992
y revisada por聽la 57a Asamblea General de la AMM, Pilanesberg, Sud谩frica, octubre 2006
y por la 68陋 Asamblea General de la AMM, Chicago, Estados Unidos, octubre 2017
INTRODUCCION
1.聽聽聽聽聽 Las huelgas de hambre se producen en diversos contextos, pero presentan principalmente dilemas en establecimientos donde la gente est谩 detenida (prisiones, c谩rceles y centros de detenci贸n de inmigrantes). Por lo general son una forma de protesta de las personas que no tienen otras maneras de dar a conocer sus demandas. Al rechazar los alimentos durante un per铆odo importante, los presos y detenidos esperan lograr ciertos objetivos con una publicidad negativa para las autoridades. El rechazo de alimentos por un per铆odo corto raramente plantea聽 problemas 茅ticos, en cambio un ayuno prolongado tiene riesgo de muerte o de da帽os permanentes para las personas en huelga de hambre y puede crear un conflicto de valores para los m茅dicos. Estas personas casi nunca desean morir, pero algunas pueden estar preparadas para hacerlo con el fin de lograr sus objetivos.
2.聽聽聽聽聽 El m茅dico necesita comprobar la verdadera intenci6n de la persona, en especial en huelgas o situaciones colectivas en las que la presi贸n de los pares puede ser un factor. El desaf铆o emocional se plantea cuando una persona en huelga de hambre, que aparentemente ha dado instrucciones claras de no ser reanimada, alcanza un estado de deterioro cognitivo. El principio de beneficencia insta al m茅dico a reanimarla, pero el respeto de la autonom铆a individual le impide intervenir cuando se ha expresado un rechazo v谩lido y formal. Esto ha sido bastante considerado en muchas otras situaciones cl铆nicas, incluido el rechazo del tratamiento para salvar la vida. Una dificultad m谩s se agrega en los establecimientos de custodia porque no siempre queda claro si la persona en huelga de hambre expres贸 sus instrucciones anticipadas en forma voluntaria y con la informaci贸n apropiada sobre las consecuencias.
PRINCIPIOS
3.聽聽聽聽聽 Deber de actuar de manera 茅tica. Todos los m茅dicos est谩n comprometidos con la 茅tica m茅dica en su contacto profesional con gente vulnerable, incluso cuando no prescriben una terapia. Cualquiera sea su funci贸n, el m茅dico debe protestar si se produce coerci贸n o maltrato de detenidos y debe tratar de evitarlos.
4.聽聽聽聽聽 Respeto de la autonom铆a. El m茅dico debe respetar la autonom铆a de la persona. Esto puede incluir una evaluaci贸n dif铆cil, ya que los deseos reales de la persona en huelga de hambre puede que no sean tan claros como parecen. Toda decisi贸n pierde fuerza moral si se toma bajo amenazas, presi贸n o coerci贸n de los pares. No se debe obligar a las personas en huelga de hambre a ser tratadas si lo rechazan. Aplicar, dar instrucciones o ayudar a la alimentaci贸n forzada contra un rechazo informado y voluntario es injustificable. La alimentaci贸n artificial con el consentimiento expl铆cito o necesariamente impl铆cito de la persona en huelga de hambre es aceptable 茅ticamente.
5. 聽聽聽聽 芦Beneficio禄 y 芦da帽o禄. El m茅dico debe poner en pr谩ctica sus conocimientos y experiencia para beneficiar a las personas que atiende. Este es el concepto de 芦beneficencia禄 que se complementa con el de 芦no maleficencia禄 o Primun non Nocere. Estos dos conceptos necesitan estar equilibrados. 芦Beneficio禄 incluye el respeto de los deseos de la persona y tambi茅n promover su bienestar. Evitar el 芦da帽o禄 no s贸lo significa disminuir al m铆nimo el da帽o a la salud, sino que tambi茅n no forzar un tratamiento en gente competente ni presionarlos para que terminen el ayuno. La beneficencia no incluye prolongar la vida a cualquier costo, sin respeto de otros determinantes.
Los m茅dicos deben respetar la autonom铆a de las personas que est谩n con sus capacidades, incluso cuando esto cause da帽o, como es de esperar. La p茅rdida de las capacidades no significa que un rechazo de tratamiento previo en capacidad, incluida la alimentaci贸n artificial, debe ser ignorado.
6. 聽聽聽聽 Equilibrio de doble lealtad. El m茅dico que atiende a las personas en huelga de hambre puede experimentar un conflicto entre su lealtad a la autoridad que lo emplea (como la administraci贸n de una prisi贸n) y su lealtad al paciente. En esta situaci贸n, el m茅dico con doble lealtad est谩 comprometido con los mismos principios 茅ticos que los otros m茅dicos, es decir la primera obligaci贸n es para con el paciente. Se mantiene independiente de su empleador, con respecto a las decisiones m茅dicas.
7.聽聽聽聽聽 Independencia cl铆nica. El m茅dico debe permanecer objetivo en sus evaluaciones y no permitir que terceros influyan en su opini贸n m茅dica. No debe permitir que sea presionado para intervenir por razones que no sean m茅dicas o para transgredir los principios 茅ticos.
8.聽聽聽聽聽 Confidencialidad. El deber de confidencialidad es importante para crear confianza, pero no es absoluto. Puede ser dejado de lado si el hecho de no hacer una revelaci贸n pone en serio e inminente peligro a otros. Al igual que otros pacientes, la confidencialidad y la privacidad de la persona en huelga de hambre debe ser respetada, a menos que se acepte la revelaci贸n o a menos que sea necesario compartir informaci贸n para evitar un da帽o serio. Si la persona acepta, sus parientes y representante legal deben mantenerse informados de la situaci贸n.
9.聽聽聽聽聽 Establecer la confianza. Crear confianza entre el m茅dico y las personas en huelga de hambre con frecuencia es clave para lograr una resoluci贸n en la que ambos respeten los derechos de la persona en huelga de hambre y disminuyan al m铆nimo el da帽o. La obtenci贸n de la confianza puede crear oportunidades para solucionar situaciones dif铆ciles. La confianza depende de que el m茅dico d茅 un consejo apropiado y sea franco con la persona en huelga de hambre sobre lo que聽 puede o no hacer, incluso en situaciones cuando el m茅dico no pueda mantener la confidencialidad.
10.聽聽聽 El m茅dico debe evaluar la capacidad mental de la persona que va a comenzar una huelga de hambre. Esto incluye controlar que el individuo que quiere ayunar no tenga un deterioro mental que afecte su capacidad para tomar decisiones informadas sobre su salud. Los individuos que tienen un deterioro grave de su capacidad mental puede que no sean capaces de apreciar las consecuencias de sus acciones si comienzan una huelga de hambre. Los que tienen problemas de salud mental tratables deben ser derivados a una atenci贸n apropiada para su condici贸n mental y recibir un tratamiento adecuado. Los que no pueden ser tratados o tienen una demencia avanzada deben recibir tratamiento y apoyo para permitirles que tomen las decisiones dentro de sus capacidades.
11.聽聽聽 A la brevedad posible, el m茅dico debe obtener el historial m茅dico preciso y detallado de la persona que desea iniciar una huelga de hambre. Las consecuencias m茅dicas de cualquier condici贸n existente deben ser explicadas a la persona. El m茅dico debe cerciorarse que las personas en huelga de hambre comprenden las posibles consecuencias del ayuno para su salud y advertirles con palabras simples las desventajas. El m茅dico tambi茅n debe explicarles c贸mo se pueden disminuir los da帽os para la salud o retardarlos, por ejemplo, al aumentar el consumo de l铆quidos y tiamina. La decisi贸n de una persona de iniciar una huelga de hambre puede ser moment谩nea, es crucial que el paciente comprenda perfectamente las consecuencias m茅dicas del ayuno. Conforme a las mejores pr谩cticas en material de consentimiento informado en la atenci贸n m茅dica, el m茅dico debe asegurarse que el paciente entiende las informaciones transmitidas al preguntarle lo que ha comprendido.
12.聽聽聽 Se debe realizar un examen minucioso al comienzo del ayuno, incluido tomar el peso de la persona. Se debe discutir con la persona en huelga de hambre el manejo de los s铆ntomas futuros, incluidos los que no est谩n relacionados con el ayuno. Se debe tomar nota de sus valores y deseos sobre c贸mo debe ser atendida en caso de una huelga prolongada. Si la persona en huelga de hambre acepta, los ex谩menes m茅dicos se deben hacer con regularidad para determinar los tratamientos necesarios. El entorno f铆sico debe ser evaluado para dar recomendaciones y evitar los efectos negativos.
13.聽聽聽 La comunicaci贸n continua entre el m茅dico y las personas en huelga de hambre es esencial. El m茅dico debe cerciorarse a diario si las personas quieren continuar con la huelga de hambre y qu茅 desean que se haga cuando ya no puedan comunicar de manera comprensible. El m茅dico debe identificar si la persona est谩 dispuesta, sin que sus exigencias sean aceptadas, a continuar con el聽 ayuno incluso hasta la muerte. Esta informaci贸n debe registrarse apropiadamente.
14.聽聽聽 Algunas veces, las personas en huelga de hambre aceptan una transfusi贸n intravenosa de una soluci贸n u otras formas de tratamiento m茅dico. El rechazo de aceptar ciertas intervenciones no debe ir en prejuicio de cualquier otro aspecto de la atenci贸n m茅dica, como el tratamiento de infecciones o del dolor.
15.聽聽聽 El m茅dico debe conversar en privado con la persona en huelga de hambre y fuera del alcance de escucha de otras personas, incluidos otros detenidos. Una comunicaci贸n clara es esencial y cuando sea necesario se debe disponer de int茅rpretes que no est茅n relacionados con las autoridades carcelarias y ellos tambi茅n deben respetar la confidencialidad.
16. 聽聽 Los m茅dicos deben convencerse de que el rechazo de alimentos o tratamiento es una elecci贸n voluntaria de la persona. Las personas en huelga de hambre deben ser protegidas de la coerci贸n. Con frecuencia, los m茅dicos pueden lograr esto y deben saber que la coerci贸n puede venir de las autoridades, del grupo de pares u otros, como los familiares. Los m茅dicos o el personal de la salud no pueden aplicar una presi贸n indebida de ning煤n tipo sobre la persona en huelga de hambre con el fin de interrumpir la huelga. El tratamiento o la atenci贸n a una persona en huelga de hambre no debe estar relacionado con la suspensi贸n de la huelga de hambre. Toda restricci贸n o presi贸n, incluida pero no limitada a poner esposas, aislamiento, atar a la persona a la cama o cualquier tipo de restricci贸n f铆sica debido a la huelga de hambre, no es aceptable.
17.聽聽聽 Si el m茅dico no puede aceptar por razones de conciencia el rechazo del paciente a tratamiento o alimentaci贸n artificial, el m茅dico debe dejarlo claro al principio y 聽debe asegurarse de derivar a la persona en huelga de hambre a otro m茅dico que pueda aceptar su rechazo.
18.聽聽聽 Cuando un m茅dico se hace cargo del caso, la persona en huelga de hambre puede que ya haya perdido su capacidad mental, de modo que no hay oportunidad de discutir sobre su reanimaci贸n o sus deseos. Se deben considerar y respetar las instrucciones anticipadas expresadas por la persona en huelga de hambre. El rechazo anticipado de tratamiento debe seguirse si refleja el deseo voluntario del individuo cuando est谩 en un estado competente. En los establecimientos de custodia, es necesario considerar la posibilidad que las instrucciones anticipadas hayan sido entregadas bajo presi贸n. Cuando el m茅dico tenga serias dudas sobre las intenciones de la persona, todas las instrucciones deben ser tratadas con mucha cautela. Sin embargo, si las instrucciones anticipadas han sido entregadas con buena informaci贸n y de manera voluntaria, por lo general pueden ser dejadas de lado si son invalidadas porque la situaci贸n en que se tom贸 la decisi贸n ha cambiado radicalmente desde que la persona perdi贸 su competencia.
19.聽聽聽 Si no es posible hablar con la persona y no existen instrucciones anticipadas o ninguna otra evidencia o nota en el historial cl铆nico de una conversaci贸n, el m茅dico debe hacer lo que estime que es mejor para su paciente. Esto significa considerar los valores personales y culturales de la persona en huelga de hambre y tambi茅n su salud f铆sica. Si no existe ninguna evidencia de los deseos de la persona, el m茅dico debe decidir si procede o no con la alimentaci贸n, sin interferencia de terceros.
20.聽聽聽 El m茅dico puede considerar rara y excepcionalmente, si se justifica, no seguir las instrucciones que rechazan el tratamiento porque, por ejemplo, se piensa que el rechazo fue expresado bajo presi贸n. Si luego de la reanimaci贸n y con sus facultades mentales restablecidas la persona en huelga de hambre insiste en su intenci贸n de ayunar, dicha decisi贸n debe ser respetada. Es 茅tico permitir que una persona en huelga de hambre determinada muera con dignidad, en lugar de someterla a repetidas intervenciones contra su voluntad. Los m茅dicos que act煤an contra un rechazo anticipado de tratamiento deben estar preparados para justificar su acci贸n antes las autoridades pertinentes, incluidos los reguladores profesionales.
21.聽聽聽 La alimentaci贸n artificial cuando se utiliza en el inter茅s cl铆nico del paciente puede ser 茅ticamente apropiada si una persona en huelga de hambre que est谩 con sus capacidades est谩 de acuerdo con ello. Sin embargo, conforme con la 顿别肠濒补谤补肠颈贸苍 de Tokio de la AMM, cuando un preso rechaza los alimentos y a quien el m茅dico considera capaz de comprender racional y sanamente las consecuencias de dicha decisi贸n, no debe ser alimentado artificialmente. La alimentaci贸n artificial tambi茅n puede ser aceptable si las personas incompetentes no han dejado instrucciones anticipadas sin presi贸n que la rechacen, para preservar la vida de la persona en huelga de hambre o evitar una grave discapacidad irreversible. La hidrataci贸n rectal no es y nunca debe ser usada como forma de terapia para la rehidrataci贸n o apoyo nutricional en los pacientes en ayuno.
22.聽聽聽 Cuando un paciente es capaz de comenzar la alimentaci贸n oral, se deben tomar todas las precauciones para asegurar la implementaci贸n de las directrices m谩s recientes sobre realimentaci贸n.
23.聽聽聽 Todos los tipos de intervenciones para la alimentaci贸n enteral y parenteral contra la voluntad de la persona en huelga de hambre mentalmente competente son consideradas 鈥渁limentaci贸n forzada鈥�. La alimentaci贸n forzada nunca es 茅ticamente aceptable. Incluso con la intenci贸n de beneficiar, la alimentaci贸n con amenazas, presi贸n, fuerza o uso de restricci贸n f铆sica es una forma de trato inhumano y degradante. Al igual que es inaceptable la alimentaci贸n forzada de algunos detenidos a fin de intimidar o presionar a otras personas en huelgas de hambre para que pongan t茅rmino a su ayuno.
PAPEL DE LAS ASOCIACIONES MEDICAS NACIONALES (AMNs) Y LA AMM
24.聽聽聽 Las AMNs deben organizar y proporcionar programas educacionales que destaquen las dimensiones 茅ticas de las personas en huelga de hambre, los enfoques m茅dicos apropiados, tratamientos e intervenciones. Deben esforzarse para actualizar los conocimientos profesionales de los m茅dicos.
Las AMNs deben tratar de ofrecer mecanismos para ayudar a los m茅dicos que trabajan en prisiones, c谩rceles/centros de detenci贸n de inmigrantes que a menudo pueden enfrentar situaciones de conflictos, como lo estipula la 顿别肠濒补谤补肠颈贸苍 de Hamburgo de la AMM, deben apoyar a cualquier m茅dico que est茅 bajo presi贸n para comprometer sus principios 茅ticos.
Las AMNs tienen la responsabilidad de esforzarse para evitar las pr谩cticas contrarias a la 茅tica, posicionarse y pronunciarse contra las violaciones 茅ticas e investigarlas debidamente.
25.聽聽聽 La Asociaci贸n M茅dica Mundial apoyar谩 a los m茅dicos y las AMNs enfrentadas a presiones pol铆ticas por defender una causa 茅ticamente justificable, como lo estipula la 顿别肠濒补谤补肠颈贸苍 de Hamburgo de la AMM.